Направление на проведение психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

Направление на проведение психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

(Приказ Минюста РФ от 25.05.2011 N 165)

Приложение N 2

к Инструкции об организации

проведения психофизиологических

исследований с применением полиграфа

в уголовно-исполнительной системе

ОБРАЗЕЦ

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения, органа уголовно-исполнительной системы)

НАПРАВЛЕНИЕ N ___

на проведение психофизиологического исследования

с применением полиграфа

Начальнику ________________________________________________________________

(наименование подразделения, специальное звание,

инициалы и фамилия)

___________________________________________________________________________

Прошу провести психофизиологическое исследование с применением полиграфа

(далее – СПФИ) в отношении:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество исследуемого лица)

___________________________________________________________________________

Цель СПФИ _________________________________________________________________

(основание для проведения опроса)

Вопросы, подлежащие выяснению:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

и т.д. ____________________________________________________________________

Заключение о результатах прошу направить __________________________________

(наименование подразделения)

Исполнитель _______________________________________________________________

(должность, специальное звание лица, заполнившего бланк

направления,

___________________________________________________________________________

подпись, инициалы, фамилия)

Начальник, заместитель

(помощник) начальника ____________________ _________ _____________________

(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

“__” ____________ 20__ г.

Приложение:

——————————– Расписка ———————————

Направление на проведение СПФИ N ______ в отношении _______________________

(инициалы, фамилия)

получил ___________________________________________________________________

(должность, специальное звание, инициалы, фамилия, подпись)

“__” ____________ 20__ г.