Заявление о согласии на проведение психофизиологической экспертизы с использованием полиграфа (судебная экспертиза в рамках уголовного дела)
Касенов Р.Б.
2017
____________________________
(звание, должность)
____________________________
(наименование органа)
____________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
о согласии на проведение психофизиологической экспертизы
с использованием полиграфа
(судебная экспертиза в рамках уголовного дела)
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О,, дата рождения, место проживания)
ознакомлен(-а) с нижеследующим:
Психофизиологическая экспертиза с использованием полиграфа проводится с моего письменного согласия в соответствии с ч. 2 ст. 195 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, ч. 2 ст. 28 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации”.
В процессе проведения экспертизы я имею право в любой момент отказаться от ее дальнейшего проведения.
Данным заявлением я удостоверяю, что добровольно, без всякого физического, психологического или какого бы то ни было иного давления, принуждения, запугивания или угроз с чьей-либо стороны, даю свое согласие на проведение психофизиологический экспертизы с использованием полиграфа, в ходе которой также будет проводиться аудио- (и (или)) видеозапись процедуры ее проведения.
Перед оформлением настоящего Заявления меня ознакомили с целями и основными правилами проведения экспертизы.
Я понимаю и допускаю, что при экспертизе могут быть затронуты вопросы,
касающиеся только ____________________________-___________________________.
(указать темы исследования)
Я заранее уведомлен(-а) о том, что задаваемые мне вопросы не будут затрагивать моих политических, религиозных, расовых взглядов, особенностей моей личной жизни, а также сведений, составляющих государственную и военную тайну, деятельности правоохранительных организаций и спецслужб Российской Федерации.
В настоящий момент я полностью готов(-а) к проведению экспертизы и не заявляю отвода или отказа от него/нее по медицинским или личным мотивам.
Эксперт объяснил(-а) мне суть используемого по отношению ко мне метода и характер подписываемого мною документа, в связи с чем я отказываюсь от каких-либо действий и обвинений любого рода в адрес эксперта.
Я внимательно ознакомился(-лась) с подписываемым мною документом, ясно понял(-а) смысл всего изложенного выше, а также понял(-а) все, что касается предстоящей экспертизы, поэтому я полностью осознаю, какой документ я подписываю.
Настоящим я даю свое согласие на использование и обработку моих персональных данных.
_______________________________________________________________________
(собственноручно отметить согласие на прохождение экспертизы,
__________________________________________________________________________.
а также указать состояние здоровья)
“___”________ ____ г.
___________________
(подпись)