Приложение N 3
к порядку, случаям и срокам проведения
психофизиологических исследований,
тестирований и проверок в Главном
управлении специальных программ
Президента Российской Федерации,
утвержденным приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 18 ноября 2022 г. N 180

Рекомендуемый образец

ПРОТОКОЛ
психофизиологических исследований
N ___

“__” _________ 20__ г.                                             _____________
(город)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Образование (в каких образовательных организациях и когда учился)
___________________________________________________________________________
4. Специальность (профессия) ______________________________________________
5. Место работы (службы), должность _______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Воинское (специальное) звание (при наличии) ____________________________
7. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках,
воинских формированиях, органах (в каких, когда) __________________________
___________________________________________________________________________
8. Отсрочки от призыва на военную службу (когда предоставлена, на каком
основании) ________________________________________________________________
9. Семейное положение _____________, специальность (профессия), место
работы (службы), должность жены (мужа) ____________________________________
___________________________________________________________________________
10. Специальность (профессия), место работы (службы), должность родителей
___________________________________________________________________________
11. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнований,
занятые места) ____________________________________________________________
12. Любимые занятия в свободное время (хобби) _____________________________
___________________________________________________________________________
13. Любимые произведения художественной литературы (2 – 3 названия)
___________________________________________________________________________
14. Любимые писатели, поэты, артисты, художники (2 – 3 человека)
___________________________________________________________________________
15. Деятели науки, культуры, общественные деятели, к которым испытываете
наибольшее уважение _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Участие в общественной жизни __________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Основные черты характера (самооценка) _________________________________
___________________________________________________________________________
18. Виды трудовой деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным
(подчеркнуть): точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная
деятельность, другие (указать) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
19. Самочувствие в день обследования ______________________________________
20. Адрес места фактического проживания, контактный телефон
___________________________________________________________________________
21. Краткая интерпретация результатов психодиагностического тестирования __
___________________________________________________________________________
22. Данные, полученные в процессе индивидуальной психодиагностической
беседы ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Результаты психофизиологического исследования: ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по результатам психофизиологического исследования:
___________________________________________________________________________

Начальник
психофизиологической лаборатории _______________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Специалист
психофизиологической лаборатории _______________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)