Заявление гражданина Российской Федерации, претендующего на отдельную должность Федеральной службы судебных приставов, о согласии на участие в психофизиологическом исследовании с применением полиграфа (рекомендуемый образец)

Заявление гражданина Российской Федерации, претендующего на отдельную должность Федеральной службы судебных приставов, о согласии на участие в психофизиологическом исследовании с применением полиграфа (рекомендуемый образец)

(Приказ Минюста России от 30.09.2015 N 230)

Приложение N 3

к Порядку проведения

в Федеральной службе судебных

приставов психофизиологического

исследования, тестирования

на предмет употребления

наркотических средств

и психотропных веществ, наличия

алкогольной, наркотической

или иной токсической зависимости

Рекомендуемый образец

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место жительства)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны выражаю свое согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее – ПФИ).

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и основными правилами, сроками и порядком проведения ПФИ.

Мне разъяснено, что:

а) ПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом ПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые мне будут заданы;

в) в процессе проведения ПФИ я имею право в любой момент отказаться от ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;

г) результаты ПФИ будут использованы только в целях, определенных Порядком проведения в Федеральной службе судебных приставов психофизиологического исследования, тестирования на предмет употребления наркотических средств и психотропных веществ, наличия алкогольной, наркотической или иной токсической зависимости, утвержденным приказом Министерства юстиции Российской Федерации от __________________ N _______;

д) при проведении ПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и (или) видеозапись.

Причин, препятствующих моему участию в проведении ПФИ, не имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

“__” ______________ 20__ г.

_____________________________

(подпись исследуемого лица)

___________________________________________________________________________

(отметка о проведении ПФИ: номер направления, дата проведения,

___________________________________________________________________________

причины прекращения или невозможности проведения ПФИ)

Специалист

______________________________ ________________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

“__” _______________ 20__ г.