Заявление о согласии на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

Заявление о согласии на участие в проведении психофизиологического исследования с применением полиграфа (образец)

( Приказ Минюста РФ от 25.05.2011 N 165)

Приложение N 1

к Инструкции об организации

проведения психофизиологических

исследований с применением полиграфа

в уголовно-исполнительной системе

ОБРАЗЕЦ

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания)

без давления или принуждения с чьей-либо стороны, добровольно выражаю

свое согласие на участие в проведении психофизиологического исследования с

применением полиграфа (далее – СПФИ).

Перед оформлением настоящего заявления я ознакомлен(а) с целями и

основными правилами, сроками и порядком проведения СПФИ.

Мне разъяснено, что:

а) СПФИ может быть проведено только после моего письменного согласия,

выраженного в настоящем заявлении;

б) перед началом СПФИ я буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов,

которые мне будут заданы;

в) в процессе проведения СПФИ я имею право в любой момент отказаться от

ответа на заданный вопрос и от дальнейшего участия в его проведении;

г) результаты СПФИ будут использованы только в целях, определенных

Инструкцией об организации проведения психофизиологических исследований с

применением полиграфа в уголовно-исполнительной системе, утвержденной

приказом Министерства юстиции Российской Федерации от ___________ N ______;

д) при проведении СПФИ с моего согласия будет производиться аудио- и

(или) видеозапись.

Причин, препятствующих моему участию в проведении СПФИ, не имеется, и я

готов(а) соблюдать порядок его проведения.

“__” _____________ 20__ г. _____________________________

(подпись обследуемого лица)

___________________________________________________________________________

(отметка о проведении СПФИ: номер направления, дата проведения,

___________________________________________________________________________

причины прекращения или невозможности проведения СПФИ)

Специалист-полиграфолог

___________________________________ ___________ _____________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

“__” ____________ 20__ г.